III Giornata ANIRCEF in Lombardia:
Le TACs e le Trigeminopatie
Sarnico, Centro Culturale Sebinia, Sarnico (BG), 24 Settembre 2011
A cura di Marco Russo – Centro Cefalee Parma
La prima sessione della mattinata, moderata dal Dott. Poloni (Bergamo) e dal Prof. Casucci (Benevento), si è aperta con la lettura magistrale del Prof. Bussone (Milano, Besta), intitolata “Dolore, emozione e cefalea”.
L’informazione dolorifica viene condotta dalla periferia al sistema nervoso centrale attraverso due fasci ascendenti filogeneticamente e anatomicamente distinti: il fascio neospinotalamico – che convoglia, attraverso i nuclei somatosensoriali del talamo, l’informazione relativa alla localizzazione, all’intensità e alla qualità del dolore alla corteccia somatosensoriale primaria e secondaria – e il fascio paleospinotalamico – che trasporta, attraverso i nuclei della linea mediana del talamo, l’informazione relativa alla dimensione affettiva del dolore alle aree limbiche (corteccia cingolata anteriore e corteccia dell’insula). L’insieme delle strutture sopraspinali preposte all’elaborazione dell’informazione dolorifica costituisce la “pain matrix”. Le dimensioni del sistema limbico, che ha raggiunto con l’uomo il massimo grado di sviluppo, e la presenza di strutture cerebrali preposte alla facilitazione e all’inibizione della trasmissione del dolore rendono conto della complessità dell’esperienza nocicettiva. Considerando la funzione del dolore, che è indubbiamente un meccanismo di difesa, eccetto quando diventa cronico, la cefalea, conclude il Prof. Bussone, andrebbe considerata una malattia utile alla conservazione dell’omeostasi.
Nel successivo intervento il Dott. Frediani (Milano, S. Carlo Borromeo) ha introdotto il tema della giornata, affrontando con chiarezza gli aspetti nosografici e clinici delle TACs (Trigeminal Autonomic Cephalalgias): queste rientrano nel gruppo 3 della Classificazione Internazionale delle Cefalee del 2004 e sono accomunate dalla presenza di attacchi altamente stereotipati nello stesso paziente e tra diversi pazienti, dall’unilateralità fissa e dalla distribuzione anatomica del dolore, dalla componente vegetativa di accompagnamento, dal pattern temporale e dalle differenze di genere. Ai fini di una diagnosi differenziale delle diverse forme, la durata e la frequenza risultano fondamentali. La cefalea a grappolo (Cluster Headache, CH), distinta in episodica e cronica, risulta avere una prevalenza dello 0.05-0.3% nella popolazione generale, un rapporto maschi:femmine variabile da 3:1 a 7:1 (i maschi prevalgono soprattutto nelle forme croniche) e un’età di esordio tipica nella terza decade (la forma cronica ha un secondo picco nella sesta decade). La durata degli attacchi è compresa tra 15 e 180 minuti e la frequenza delle crisi durante il grappolo è variabile da una ogni 2 giorni ad 8 al giorno. L’hemicrania parossistica (Parossistic Hemicrania, PH) ha una prevalenza non nota, con una frequenza relativa alla cefalea a grappolo variabile dall’1 al 3%, un rapporto maschi:femmine di 1:2-3 e un esordio un po’ più tardivo rispetto alla CH (quarta decade). Tra i criteri diagnostici ci sono una durata di 2-30 minuti, una frequenza di più di 5 attacchi al giorno e una risposta a dosi terapeutiche di Indometacina. E’ molto meno periodica della CH, più irregolare. I fenomeni vegetativi più frequenti sono la lacrimazione e la congestione nasale. La SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival Injection and Tearing) caratterizzata, come dice il nome stesso, da iniezione congiuntivale e lacrimazione, ha un rapporto maschi:femmine di 7:1 circa, una durata degli attacchi variabile tra 5 secondi e 4 minuti (240 secondi) e una frequenza di crisi compresa tra 3 e 200 al giorno. I fattori scatenanti (come toccarsi o ruotare il capo) sono diversi da quelli della nevralgia del trigemino.
Tutte queste forme sono possibili espressione di patologie organiche, che andrebbero escluse prima di poter formulare una diagnosi di forma primaria.
Il Dott. Frediani ha poi fatto un cenno all’ Hemicrania Continua (HC), che rientra nel gruppo 4 ed è caratterizzata da un dolore cronico, continuo, unilaterale fisso con esacerbazioni che assomigliano ad attacchi di cefalea a grappolo e da una risposta a dosi terapeutiche di Indometacina, alla Cluster Migraine, che nella classificazione non c’è ed è caratterizzata da dolori che hanno una durata emicranica, ma un pattern temporale da cefalea a grappolo, e alla Nevralgia del Trigemino (Trigeminal Neuralgia, TN, gruppo 13) in cui spesso mancano i segni autonomici, a meno che non sia coinvolta la I branca, il che succede raramente. Per alcuni aspetti, non è azzardato accostare queste forme alle TACs.
Possiamo in conclusione mettere in ordine queste forme secondo un criterio temporale (in ordine crescente di durata delle crisi, Nevralgia del Trigemino, SUNCT, PH, CH, Cluster Migraine, Hemicrania Continua) e parlare di un vero e proprio spettro di Trigeminopatie.
Nell’intervento successivo, la Dott.ssa Servalli (Bergamo), che si occupa di sistema nervoso vegetativo, ha fatto qualche cenno anatomico, ricordando le due componenti, simpatica e parasimpatica, del sistema nervoso autonomo del capo. Ha poi parlato del rapporto tra emicrania e vertigini. Queste due condizioni risultano essere in comorbilità. La prevalenza delle vertigini nei soggetti emicranici è del 25% e l’emicrania vestibolare, che dovrebbe rappresentare un’entità nosografica a se stante, risulta essere la seconda causa più frequente in assoluto di vertigini. In questa forma di emicrania ci può essere sia un’attivazione concomitante dei due sintomi che un’attivazione indipendente. La terapia di profilassi dell’emicrania sembra essere efficace anche sulle vertigini, dimostrando che queste due condizioni hanno probabilmente un comune denominatore, rappresentato dai meccanismi patogenetici.
L’ultimo intervento della prima sessione è stato quello del Dott. Leone (Milano, Besta), collaboratore del Prof. Bussone, che ha parlato di fisiopatologia delle TACs, sottolineando il ruolo dell’ipotalamo posteriore e spiegando il razionale della stimolazione di tale struttura a scopo terapeutico nel trattamento della cefalea a grappolo cronica refrattaria. La tecnica è stata introdotta in analogia alla Deep Brain Stimulation impiegata nel trattamento dei disturbi del movimento nella Malattia di Parkinson. Questo tipo di intervento viene eseguito a Milano da una decina d’anni con risultati positivi nel 60% dei casi (che devono essere attentamente selezionati) e pare efficace anche nella SUNCT e nell’hemicrania parossistica.
Nel corso della discussione è stata sottolineata ancora una volta l’importanza dell’esclusione nelle TACs di patologie organiche, soprattutto in presenza di atipie nella presentazione sintomatologica della cefalea (in particolare elevata durata dell’attacco nella cefalea a grappolo).
La seconda sessione, moderata dal Dott. D’Andrea (Padova) e dalla Dott.ssa Moschiano (Pavia), si è aperta con la relazione del Prof. Manzoni (Parma) su SUNCT ed Hemicrania Parossistica.
L’ Hemicrania Parossistica (meglio mantenere l’H davanti per sottolineare il fatto che con l’emicrania ha poco a che fare) è una patologia molto rara (1-3% rispetto alla cefalea a grappolo, cioè circa 4/100.000), è lievemente più frequente nelle femmine (F:M=2.5:1) ed esordisce tipicamente nella quarta decade. Il dolore ha una sede abbastanza variabile, potendo risultare occipitale nel 42% dei casi (Cittadini, Brain 2008).
La SUNCT, più frequente negli uomini (ma il rapporto pare 1.5:1 e non 7:1 come emerso dalla relazione di Frediani) e dalla prevalenza sconosciuta, andrebbe considerata, come già proposto nell’Appendice della Classificazione, un sottotipo di SUNA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with cranial Autonomic symptoms), visto che non sempre i segni vegetativi sono rappresentati da lacrimazione e iniezione congiuntivale. A questo proposito il Prof. Manzoni ha mostrato i dati della tesi di Specialità del Dott. Lambru (che ha trascorso l’ultimo anno della Scuola di Specializzazione nella clinica londinese di Goadsby e Matharu) relativi a 99 pazienti con SUNCT/SUNA, sottolineando la distinzione negli aspetti clinici tra queste due forme. Peraltro in Appendice alla seconda edizione della Classificazione Internazionale delle Cefalee vengono proposti i criteri diagnostici della SUNA (discutibile appare il suggerimento di allargare il criterio temporale della durata di crisi a 10 minuti).
Le TACs hanno comunque un’ampia sovrapposizione in termini di durata di crisi e frequenza e questo rende il ricorso all’Indometacina utile anche ai fini diagnostici.
Nel successivo intervento il Prof. Colombo (Milano, San Raffaele) ha parlato di Nevralgia del Trigemino (NT), la forma più frequente di algia facciale dopo i 50 anni (incidenza 4-5 nuovi casi /100000/anno, rapporto F:M=1.5:1). Esistono due forme di NT, una forma classica (il più delle volte causata da un conflitto neurovascolare in corrispondenza della Root Entry Zone, REZ, del nervo trigemino, punto di passaggio dalla mielinizzzazione centrale a quella periferica e, come tale, area vulnerabile) e una forma sintomatica, da causa diversa dal conflitto neurovascolare (tumore, placca di demielinizzazione in corso di SM), che rendono conto rispettivamente dell’85% e del 15% di tutte le forme. In presenza di caratteristiche atipiche come la giovane età, la bilateralità, la presenza di deficit sensitivo permanente, è indicata una RM cerebrale per escludere forme sintomatiche. Il farmaco più efficace risulta essere la Carbamazepina, seguita dall’Oxcarbazepina. Meno efficaci sembrano Lamotrigina e Gabapentin. Un cenno è stato poi fatto alle opzioni chirurgiche (rizotomia percutanea, gamma-knife e decompressione microvascolare; quest’ultima sembra dare una più lunga remissione dai sintomi). La relazione si è conclusa con la trattazione di quella che era definita Algia Facciale Atipica e che andrebbe chiamata invece Dolore Facciale Persistente Idiopatico, che non è una nevralgia, è un dolore quotidiano, presente tutto il giorno, non ben localizzato, che può nascondere una patologia organica (in particolare un tumore polmonare) e che risponde bene all’Amitriptilina (dosaggio tra 10 e 100 mg).
Nel corso della discussione c’è stata occasione anche di affrontare l’argomento terapia della SUNCT, che non risponde all’Indometacina (a differenza dell’Hemicrania Parossistica), ma pare migliorare con la Lamotrigina (anche se questa è più un’impressione clinica che un’evidenza scientifica).
Alla domanda sulla necessità di distinguere tra SUNCT e SUNA, il Prof. Manzoni ha risposto che non si tratta semplicemente di una distinzione accademica, ma che questa è importante per non perdere i casi che non hanno lacrimazione e iniezione congiuntivale come segni autonomici (circa 1/3).
L’ultima sessione, quella pomeridiana, moderata dal Dott. D’Amico (Milano) e dal Dott. Malara (Bergamo), si è aperta con la presentazione di due casi clinici (Dott.ssa Rao, Brescia, e Dott.ssa Tonini, Garbagnate Milanese) in cui la distinzione tra SUNCT e NT è risultata complessa. Nel corso della discussione è intervenuto il Prof. Bussone a ricordare come sia più frequente vedere una NT che diventa SUNCT piuttosto che viceversa (soprattutto dopo l’intervento chirurgico). C’è stata inoltre occasione di chiarire la differenza tra conflitto e semplice contatto neurovascolare parlando di nevralgia del trigemino.
La successiva relazione della Dott.ssa Partziguian (Bergamo), una revisione delle evidenze relative alla terapia sintomatica e preventiva della cefalea a grappolo, ha portato il Prof. Bussone ad intervenire per sottolineare come alcuni dati provenienti dagli studi americani siano meno precisi e affidabili di quelli provenienti dagli studi italiani. Il Sumatriptan 6 mg fl sc resta il cardine della terapia sintomatica (98% degli attacchi estinti in pochi minuti). E’ stato fatto uno studio anche con lo Zolmitriptan spray nasale (50% degli attacchi estinti in 30 minuti). L’ossigeno terapia e l’Indometacina in fiale sono ulteriori alternative. Il Prof. Bussone ha poi sottolineato come l’effetto placebo abbia un ruolo ben diverso nell’emicrania e nella cefalea a grappolo (più del 30% nell’emicrania, meno nella CH).
Il Verapamil a 360 mg resta il cardine della terapia preventiva. Valide alternative sono anche Litio e Steroidi. Utili anche le combinazioni.
Infine il Dott. Proietti Cecchini (Milano, Besta) ha presentato i dati relativi alle neurostimolazioni nelle cefalee croniche, riportando l’esperienza del Besta sulla stimolazione vagale, occipitale e dell’ipotalamo posteriore che rappresentano una soluzione in casi altamente selezionati di pazienti cefalalgici cronici refrattari alle comuni terapie farmacologiche. Un team multidisciplinare – che include anche uno psichiatra per valutare la comorbilità cefalea-depressione e le aspettative del paziente – ha il compito di valutare i candidati a tale tipo di intervento.