II Giornata ANIRCEF in Lombardia: la donna emicranica


Brescia, Museo Diocesano, 1 aprile 2011 

A cura di Marco Russo – Centro Cefalee Parma  

La prima sessione della mattina, moderata dal Prof. Bussone (Milano) e dal Prof. Padovani (Brescia), si è aperta con l’intervento della Prof.ssa Torelli (Parma), che ha presentato i dati dello “Studio PACE” (Parma Cefalea), condotto a Parma per valutare, nella popolazione generale, la prevalenza delle principali forme di cefalea primaria. La prevalenza past-year dell’emicrania è pari a 25.9% (34.3% nelle femmine e 15.2% nei) maschi. Il dato è interessante in quanto la frequenza dell’emicrania nella popolazione di Parma è superiore rispetto a quella descritta negli altri Paesi e ciò potrebbe derivare da una migliore accuratezza diagnostica determinata dall’intervista personale attuata durante l’indagine oppure da un aumento della prevalenza di questa forma di mal di testa. Nel successivo intervento la Dr.ssa Rao (Brescia) ha parlato della comorbilità emicrania – ictus facendo riferimento al rischio correlato alle forme con e senza aura in relazione anche alla presenza della pervietà del forame ovale (PFO) come fattore predisponente ad eventi ischemici. L’argomento è di sicura attualità anche se i dati della letteratura non sono del tutto univoci. Sebbene il rischio assoluto di eventi cerebrovascolari acuti, nelle donne giovani (< 40 anni), affette da emicrania con aura sia comunque basso è indicato, in questi soggetti, effettuare lo screening per possibili condizioni protrombotiche, indagare i fattori di rischio, sospendere l’abitudine al fumo di sigaretta, se presente, e valutare attentamente l’utilizzo della pillola, prediligendo le formulazioni a base di soli progestinici.
Successivamente sono intervenuti il Dr. D’Amico (Milano) e la Dr.ssa Castagnoli Gabellari (Torino) che hanno affrontato il tema della contraccezione nella donna emicranica dal punto di vista rispettivamente del neurologo e del ginecologo. Il Dr. D’Amico ha sottolineato come, secondo i dati della letteratura, l’emicrania senz’aura resti invariata nel 65% dei casi con l’introduzione del contraccettivo, a differenza dell’emicrania con aura che può più spesso peggiorare o addirittura insorgere in seguito all’assunzione della pillola. Secondo le Linee Guida sull’impiego della contraccezione ormonale nella donna affetta da emicrania, l’emicrania con aura (anche pregressa) rappresenta, a qualsiasi età, una controindicazione assoluta all’impiego della pillola estro-progestinica per l’aumentato rischio di ictus, anche se nella pratica clinica l’atteggiamento generale è di minore rigidità; nel caso invece dell’emicrania senz’aura vanno valutati anche altri fattori di rischio come il fumo o la predisposizione ad eventi trombotici (esami di coagulazione).
La Dr.ssa Castagnoli Gabellari ha evidenziato come nel corso degli anni ci sia stata una notevole evoluzione farmacologica nel campo della contraccezione ormonale, con il risultato di una riduzione degli effetti collaterali e dei rischi connessi al suo impiego: il contenuto di estrogeni è sempre più basso (le pillole più nuove contengono 15 µg di Etinilestradiolo, EE); è stato introdotto l’Estradiolo Valerato (EV) che ha un miglior profilo cardiovascolare dell’EE; la componente progestinica può essere scelta tra diverse opzioni in base a quelle che sono le esigenze della paziente. La donna emicranica giovane senza fattori di rischio cardiovascolare può assumere un estro-progestinico che contenga 20-30 µg di EE e se compare cefalea nell’intervallo libero da estrogeni, si può pensare ad un utilizzo continuativo del contraccettivo, alla riduzione dell’intervallo libero, all’assunzione di una pillola a più basso contenuto estrogenico o all’impiego del solo progestinico. La donna emicranica che ha altri fattori di rischio (il fumo per esempio) può assumere la pillola a più basso contenuto estrogenico (15-20 µg di EE). La donna con emicrania con aura non dovrebbe assumere, se possibile, la pillola estro-progestinica – su questo punto concordano quindi tanto il neurologo quanto il ginecologo. Si potrebbe, in questi casi, valutare l’opportunità di impiego della pillola progestinica, che, seppur gravata dal comune effetto collaterale dello spotting, contrariamente a quanto si pensa, pare avere una sicurezza contraccettiva simile a quella della pillola estro-progestinica.
Durante la discussione di questa prima sessione si è affrontato anche il tema della fecondazione assistita nella donna emicranica. Entrambe le forme di emicrania, con e senza aura, tendono a peggiorare in seguito alla potente stimolazione ovarica di questa tecnica sempre più diffusa.

La seconda sessione della mattina, moderata dal Dr. Frediani (Milano) e dal Dr. Pecorelli (Brescia), si è aperta con l’intervento della Dr.ssa Neri (Modena), ginecologa, che ha parlato del rapporto tra menopausa ed emicrania, sottolineando come, se è vero che l’emicrania tende a migliorare con la menopausa fisiologica, questo di solito non si verifica con la menopausa chirurgica, in cui la brusca, non naturale riduzione dell’attività ovarica sembra ridurre i benefici di tale periodo della vita riproduttiva femminile sul mal di testa. È stato poi affrontato il problema dell’impiego della terapia ormonale sostitutiva (HRT) nella donna emicranica: così come per la contraccezione ormonale, l’emicrania con aura rappresenta una controindicazione, mentre nell’emicrania senz’aura l’HRT può essere impiegata con relativa sicurezza, facendo attenzione all’eventuale peggioramento dei sintomi dopo la sua introduzione. Secondo i dati della letteratura, in termini di severità e consumo di analgesici, il cerotto fornirebbe qualche vantaggio rispetto alla terapia orale e la combinata continua per os sembrerebbe migliore dei regimi sequenziali per os (in particolare della sequenziale ciclica).
Successivamente è intervenuto il Prof. Allais, Direttore del Centro Cefalee delle Donne di Torino, che ha parlato dell’emicrania in gravidanza. Il tema del miglioramento dell’emicrania in gravidanza è stato particolarmente approfondito negli ultimi dieci anni. Si è visto che la donna che sembra beneficiare maggiormente della gravidanza è la primigravida che ha avuto un esordio dell’emicrania al menarca e che ha un’emicrania correlata alle mestruazioni. Il miglioramento è particolarmente marcato nel terzo trimestre. Ma i dati più sorprendenti sono quelli relativi alla relazione emersa in questi anni tra emicrania e disturbi ipertensivi in gravidanza (ipertensione gestazionale, preeclampsia e preeclampsia severa). Con i limiti di definizioni non sempre rigorose, gli studi presenti in letteratura sull’argomento sembrano mostrare una certa predisposizione delle donne emicraniche a sviluppare disturbi pressori in gravidanza, con un rischio particolarmente elevato per le gravide la cui emicrania peggiora in gravidanza. Il Prof. Allais ha sottolineato come quel 30% circa di donne che ha un andamento del mal di testa invariato o peggiore in gravidanza rappresenti una popolazione ad alto rischio, da sottoporre dunque ad un protocollo di sorveglianza.
Durante la discussione di quest’ultima presentazione, è stato affrontato anche il tema della terapia dell’emicrania in gravidanza. Il Prof. Allais ha ricordato che il Sumatriptan è l’unico triptano per il quale esiste un grosso registro di segnalazioni relative alla sicurezza del farmaco in gravidanza. L’uso dei triptani in gravidanza resta comunque off-label (la responsabilità dell’impiego è quindi del medico e/o della donna).
Le due successive presentazioni hanno trattato le forme di emicrania correlate alle mestruazioni. La Dr.ssa Venturelli (Brescia) ha ricordato come nella Classificazione IHS 2004 siano riportate in appendice le forme Mestruale Pura (PMM) e Correlata alle Mestruazioni (MRM). Secondo uno dei pochi studi di popolazione condotti sulla MRM, questa avrebbe una prevalenza dell’8% (MacGregor et al., Neurology 2006). Gli attacchi correlati alle mestruazioni, soprattutto nei primi due giorni del ciclo mestruale, sembrano essere più disabilitanti perché di durata e severità maggiore. Le forme mestruali di emicrania andrebbero quindi distinte dalle forme non mestruali da un punto di vista prognostico e affrontate in modo peculiare anche dal punto di vista terapeutico.
E di terapia mirata delle forme mestruali si è occupata la successiva relatrice, la Dr.ssa Moschiano (Pavia), che ha ribadito l’importanza della quantizzazione del bisogno di terapia nelle pazienti che ne soffrono e parlato di terapia acuta (riportando studi relativi a FANS, Triptani ed Ergot Derivati), profilassi ciclica (che impiega FANS, COXIB, Triptani o Magnesio nella finestra mestruale -2 +3 rispetto all’inizio del ciclo mestruale) e trattamento ormonale (supplementazione estrogenica con gel percutaneo).
Durante la discussione il Prof. Allais ha ricordato come non esistano evidenze che il Topiramato, che sembrerebbe l’unico farmaco efficace nella prevenzione degli attacchi mestruali ed extramestruali, funzioni meglio se aumentato di dosaggio in fase mestruale.

La sessione pomeridiana, moderata dal Dr. D’Andrea (Vicenza) e dalla Dr.ssa Rao (Brescia), è iniziata con un’interessante panoramica delle terapie non farmacologiche dell’emicrania (Dr. Liberini, Brescia). Visti gli effetti collaterali delle terapie farmacologiche di profilassi nelle varie fasce d’età, queste sembrano rappresentare una soluzione al problema del trattamento di particolari classi di pazienti (farmacoresistenti, abusers, adolescenti, gravide, puerpere, ecc.). Si è parlato in particolare di agopuntura, omeopatia e biofeedback: in generale comunque le terapie non convenzionali sembrano risentire molto dell’ambiente in cui vengono praticate (per esempio, per motivi socio-culturali, l’agopuntura sembra avere alte percentuali di successo in Cina).
Infine sono stati presentati due casi clinici. Il primo (Dr.ssa Venturelli, Brescia), relativo ad una ragazza di 22 anni, affetta da emicrania con e senza aura, in trattamento estroprogestinico, venuta in PS per la comparsa di un’aura atipica perché caratterizzata da deficit motorio, rivelatasi sintomatica di lesione ischemica evidenziata alla RM encefalo, ha permesso di rivedere i criteri diagnostici e approfondire il tema dell’infarto emicranico, codificato dall’IHS tra le complicanze dell’emicrania. Si è parlato anche di relazione tra ictus ischemico, PFO ed emicrania con aura.
Il secondo caso clinico (Dr. Gipponi, Brescia), relativo ad una donna di 41 anni affetta da emicrania con aura, che non si era recata in PS dopo la comparsa di un disturbo visivo persistente (aura atipica), rivelatosi poi sintomatico di una dissecazione carotidea, ha permesso di approfondire il tema della dissecazione arteriosa cervicale, con definizione delle cause, delle manifestazioni cliniche, dell’iter diagnostico e dell’approccio terapeutico.