Come si cura l’emicrania: la profilassi

L’emicrania è una malattia ad andamento cronico, intermittente, caratterizzata da un dolore pulsante, intenso, a sede soprattutto unilaterale accompagnata da sintomi quali la nausea o il vomito, la fotofobia e la fotofobia. In Italia colpisce il 18% delle donne e il 6% degli uomini, con un picco di prevalenza in entrambi i sessi nei primi 40 anni di vita.  L’ictus ischemico cerebrale è un evento che presenta una frequenza maggiore manifestandosi nel 2 per 1000 soggetti per anno, soprattutto nel sesso maschile (rapporto M:F 2 a 1), con età media 70 anni.
Il rischio di sviluppare un ictus nelle donne emicraniche resta relativamente basso se pensiamo che 19 donne per 100000/anno ne sono colpite; ma la tipologia dell’emicrania sembra avere un ruolo importante nell’aumentare il rischio di eventi vascolari; infatti nella forma con aura* il rischio si presenta maggiore rispetto alla forma senz’aura. Nella tabella 1 vengono riportati i risultati di studi che evidenziano, in donne di età compresa tra i 35-45 anni, un rischio di presentare ischemia cerebrale fino a 6-8 volte maggiore quando è presente l’aura emicranica.

Tabella 1. Rischio di ictus ischemico nell’emicrania con e senz’aura

Il rischio sembra però aumentare in entrambe le forme per la presenza di alcuni fattori, quali l’assunzione di contraccettivo orale, il fumo, anomalie cardiache, ma soprattutto se questi sono combinati tra loro; infatti nelle donne emicraniche che fumano e assumono la pillola il rischio di un ictus può aumentare fino a 34 volte [tabella 2].

Tabella 2. Rischio di ictus ischemico nell’emicrania in funzione di alcuni fattori

CO: Contraccettivo Orale; FOP: Forame Ovale Pervio

Sulla base di queste premesse ricercatori del Brigham and Women’s Hospital di Boston hanno pubblicato in due recenti articoli i risultati di uno studio di popolazione, prospettico condotto su 27840 donne di età >45 anni, che analizzava l’associazione tra emicrania con e senz’aura e le principali malattie vascolari ischemiche, cerebrali e cardiache, per un periodo osservazionale di 10 anni [JAMA july 2006;296:283-291; BMJ 2008;337:a36].
Nel primo articolo venivano osservate 5125 donne con storia di emicrania; di queste 3610 avevano un’emicrania attiva e 1434 con aura. Nel corso dei 10 anni di osservazione si manifestavano 580 eventi cardiovascolari. Come è mostrato nel grafico 1,  le donne con emicrania con aura (colonne rosa) presentavano un rischio maggiore per eventi cardiovascolari  (CV) rispetto alle donne con emicrania senz’aura (colonne azzurre) (OR 2,15 versus 1,23), non solamente per l’ictus ischemico cerebrale (OR 2,05 versus 1,27), ma anche per eventi di natura coronarica, quali l’infarto del miocardio (OR 2,08 versus 1,22) e l’angina (OR 1,74 versus 1,12), sottolineando la natura polidistrettuale della correlazione tra emicrania con aura e patologie vascolari.

Grafico 1. Emicrania e rischio per malattie cardiovascolari

CV: CardioVascolari; IMA: Infarto del Miocardio

I meccanismi dell’associazione della forma con aura con un profilo di rischio cardiovascolare sfavorevole appaiono complessi: nella donna emicranica è stata osservata un’a umentata frequenza di disturbi della funzionalità piastrinica, di difetti genetici della coagulazione (in particolare l’emicrania con aura è stata associata al genotipo C677T del gene MTHFR) e di alcune patologie cardiache (FOP, aneurisma interatriale, prolasso della valvola mitrale), correlati ad un aumentato rischio tromboembolico. È stato così ipotizzato che l’e micrania, in particolare quella con aura, possa indurre un vasospasmo o alterazioni dell’endotelio dei vasi, o una condizione di aumentata coagulabilità del sangue, che possano favorire un evento cardiovascolare.
Il secondo articolo riportava quale era l’entità del rischio di ictus ischemico ed infarto del miocardio secondo la scala Framingham**. Nelle donne emicraniche senz’aura non vi erano risultati significativi; mentre nelle donne con aura (n 1418) con un basso punteggio della scala di Framinghan (<1), cioè con bassa probabilità di sviluppare un evento cardiovascolare, il rischio di ischemia cerebrale (colonne rosse) aumentava di circa 4 volte, ma non quello di avere un infarto (colonne blu), che risultava di poco aumentato (OR 3,88 versus 1,20). Al contrario, più aumentava il punteggio della scala per la presenza di più fattori di rischio (>10), l’emicrania con aura non rappresentava più un fattore determinante l’insorgenza di un ictus, mentre il rischio di un infarto miocardico appariva più elevato (OR 1 versus 3,34) [Grafico 2].
Gli autori concludevano che un più elevato rischio di eventi vascolari ischemici è presente in giovani donne emicraniche con aura, le quali hanno la stessa probabilità di avere un infarto del miocardio rispetto alle donne senza emicrania.

Grafico 2. Rischio di ictus ischemico e infarto del miocardio (ima)  nell’emicrania con aura

 

Ma negli uomini emicranici c’è lo stesso rischio?
Un studio analogo al precedente [ Arch Intern Med. 2007;167:795-801], è stato condotto su una popolazione di 20084 uomini, di età compresa tra i 40 e gli 80 anni, dei quali 1449 riferivano un’emicrania (7,2%); non erano disponibili informazioni riguardo la forma con aura. Dal momento che la prevalenza di emicrania è minore negli uomini rispetto alle donne, veniva deciso un periodo osservazionale più lungo di 16 anni, durante il quale si manifestavano 2236 eventi vascolari. I soggetti con emicrania (colonne rosa) rispetto a coloro senza emicrania (colonne azzurre) presentavano un rischio significativamente maggiore di eventi cardiovascolari.

Grafico 3. Emicrania e rischio per malattie cardiovascolari

CV: CardioVascolari; IMA: Infarto del Miocardio

Il rischio appariva aumentato del 42% per l’infarto miocardico, mentre non era significativo per l’ictus ischemico e l’angina.
L’associazione con il fumo e l’ipertensione arteriosa non modificava sostanzialmente il rischio di CV; mentre il rischio di ictus ischemico cambiava significativamente in relazione all’età che aumentava dell’84% per i soggetti di età compresa tra i 40 e i 55 anni, mentre non era significativo nelle età successive.

Si può concludere che anche negli uomini l’emicrania è associata ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolari e diversamente dalle donne più a quello di infarto miocardico.

Nota. Dal momento che chi soffre di emicrania, in particolare della forma con aura, ha una maggiore probabilità di manifestare malattie cerebro-cardiovascolari, sia il medico che il soggetto emicranico dovranno tenere più in considerazione tutti quei fattori che ne aumentano il rischio per permettere una corretta prevenzione e un’adeguata strategia terapeutica.

*Emicrania con aura.Si parla di emicrania con aura quando si manifestano sintomi transitori (aura ) rappresentati da disturbi visivi (annebbiamento della vista, zig-zag luminosi, scomparsa di parte del campo visivo), disturbi della sensibilità (addormentamento o formicolio di un braccio e/o di metà del viso), disturbi della parola (incapacità a trovare i vocaboli per esprimersi) che durano da un minimo di 5 ad un massimo di 60 minuti e sono seguiti poi, alla loro scomparsa, dal dolore emicranico.
** Odds Ratioè una misura che serve a quantificare l’associazione tra un fattore di rischio ed una specifica malattia.
*** Il punteggio della scala FRAMINGHAMclassifica il rischio vascolare assegnando un punteggio per l’età, il colesterolo totale, il colesterolo ad alta densità, il fumo, la pressione sistolica, che viene espresso in percentuale: più basso è il valore in percentuale più bassa è la probabilità di un evento cardiovascolare; al contrario più è alto il punteggio più è alta la probabilità di un evento cardiovascolare.