Molto poco si parla di cefalea di tipo tensivo (CTT) dal momento che l’interesse è solitamente rivolto all’emicrania, senza pensare che questo tipo di cefalea è la più frequente tra tutte le cefalee primarie*, con una prevalenza nella popolazione generale tra il 30 e il 78%. La classificazione internazionale delle cefalee la suddivide in tre forme:

  • CTT episodica sporadica:caratterizzata da sporadici episodi di mal di testa della durata variabile da minuti a giorni; in sede frontale bilaterale o diffusa, gravativa o costrittiva, di intensità lieve-media, non aggravata dall’attività fisica, con nausea assente e talora possono essere presenti o fotofobia (fastidio alla luce) o fonofobia (fastidio ai suoni). Per fare diagnosi di questa forma devono essere presenti almeno 10 attacchi con le caratteristiche descritte;
  • CTT episodica frequente:quello che diversifica questa forma dalla precedente è la frequenza degli attacchi che si presentano più di 1 giorno e meno di 15 giorni/mese per almeno 3 mesi;
  • CTT cronica:un mal di testa presente per più di 15 giorni al mese da più di 3 mesi, quasi quotidiano; la cefalea dura ore o può essere continua; presenta le caratteristiche delle due forme precedenti, manifestandosi una lieve nausea.

Tutte e tre le forme descritte possono essere associate a dolorabilità dei muscoli pericranici(muscoli della fronte, delle tempie, massetere, sternocleidomastoideo, pterigoideo, splenio, trapezio), valutabile mediante palpazione manuale, che aumenta con l’aumentare dell’i ntensità e della frequenza della cefalea.

La cefalea di tipo tensivo cronica ha una prevalenza tra il 3-5%, evolve da una forma episodica ed è a tutt’oggi la meno studiata, nonostante abbia un impatto sulla qualità di vita ed economico molto elevati, proprio per la sua frequenza mensile e difficoltà al trattamento. Ci è sembrato dunque d’interesse riportare una recente pubblicazione di ricercatori dell’università di Madrid, che hanno cercato fare il punto della situazione riguardo la diagnosi, i meccanismi fisiopatogenetici e le strategie terapeutiche (Current Opinion in Neurology 2009; 22:254-261).

Due sono le problematiche emergenti che riguardano un corretto inquadramento diagnosticodi questo forma di cefalea:

  1. la cefalea di tipo tensivo cronica (CTTC) si manifesta con aspetti clinici simili a quelli dell’emicrania:dolore unilaterale (10%), pulsante (17,5%), aggravato dall’attività fisica (27,7%), accompagnato da fotofobia (10,6%) e nausea (4,2%). Così come alcuni soggetti con emicrania possono presentare caratteristiche simili a quelle di una cefalea di tipo tensivo, per la presenza di una cefalea di intensità lieve, non sempre pulsante e non aggravata dall’attività fisica, i cui attacchi possono migliorare con comuni analgesici, impiegati solitamente nella CTT. Si è dimostrato che la compilazione del diario della cefalea può favorire una corretta valutazione al clinico esperto, migliorando la diagnosi di cefalea di tipo tensivo da quella iniziale di emicrania tra il 54-70%.
  2. La CTTC ha caratteristiche simili alla Fibromioalgia (FM)**.
    Entrambe le forme sono frequenti nelle donne, sono influenzate da numerosi fattori scatenanti e condividono le stesse terapie; inoltre in entrambe le condizioni è presente una persistente ipersensibilità a diversi stimoli nocicettivi di lieve entità, (semplice pressione manuale), definita iperalgesia, percepita nella FM nei muscoli in generale e nella CTTC localizzata ai muscoli del pericranio in modo qualitativamente differente rispetto a quella in un muscolo normale; è stato recentemente evidenziato che questa ipersensibilità dolorosa miofasciale muscolare alla palpazione (tenderness) non è uniformante distribuita nella CTTC come avviene nella FM (per esempio la regione anteriore del muscolo temporale risulta più sensibile) e viene considerata una caratteristica clinica della CTTC, rappresentando il segno patologico più frequente.

Riguardo la fisiopatogenesidella CTTC, l’iperalgesia e l’a llodinia (definita come percezione del dolore a stimoli che non sono dolorosi) sono causate da un prolungato stimolo doloroso (nocicettivo) nelle strutture periferiche miofasciali, il quale prende origine dall’area muscolare dolente (tender area) per la liberazione di sostanze algogene, quali le prostaglandine, bradichinina, serotonina, citochine infiammatorie, chemochine e fattori di crescita (NGF ed BDNF), creando una condizione di infiammazione cronica.
È stato recentemente dimostrato che “trigger points” miofasciali attivi (TrP)**** a livello dell’apice del muscolo trapezio, dei muscoli obliquo superiore, sternocleido mastoideo inducono livelli significativamente elevati di questi mediatori chimici non solamente localmente, ma anche a distanza in regioni libere da dolore e si correlano ad una maggiore severità delle caratteristiche cefalalgiche (fig. 1).
Alla luce di questi dati gli autori hanno formulato un nuovo modello doloroso per la CTTC che coinvolge sia una sensitizzazione periferica(strutture miofasciali dei muscoli pericranici) che centrale(strutture spinali e cerebrali) ***: i TrPs muscolari attivi localizzati nella muscolatura innervata dalle radici nervose cervicali C1-C3 (apice del muscolo trapezio, muscoli suboccipitali, sternocleidomastoidei) e in quella innervata dal nervo trigeminale (muscoli temporale, massetere) possono essere responsabili degli inputs nocicettivi periferici e produrre una continua afferenza dolorosa al nucleo trigeminale del tronco encefalo, con la conseguente sensitizzazione del sistema nervoso centrale, a cui consegue un abbassamento della soglia di percezione del dolore e il mantenimento dello stesso (cronicità).

Fig 1. La figura illustra la sede del dolore cefalico riferito alla palpazione dei trigger points nei muscoli obliquo superiore, all’apice del trapezio a al suboccipitale.

Tuttavia se l’ipersensibilità al dolore sia la causa o la conseguenza della CTTC è ancora oggi oggetto di discussione, nonostante studi a lungo termine abbiano suggerito che l’i persensibilità dolorosa miofasciale dei muscoli pericranici è piuttosto una conseguenza, mentre i TrP muscolari attivi rappresentano una delle principali cause (ma non l’unica) della CTTC.

Il trattamentodella CTTC si basa su diverse strategie terapeutiche farmacologiche, fisioterapiche, psicologiche e l’agopuntura.
Riguardo la terapia acuta/sintomatica i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), la cui efficacia rimane incompleta dal momento che solamente una bassa proporzione di soggetti rimane libera dal dolore a 2 ore dall’assunzione del farmaco (più impiegati sono l’ibuprofene 800 mg, seguito dal Naprossene Sodico 825mg).
Data l’importanza del fenomeno di sensitizzazione nella genesi e nel mantenimento del dolore la ricerca farmacologica è oggi orientata verso farmaci capaci di inibire o bloccare i meccanismi molecolari di sensitizzazione nocicettiva quali gli inibitori delle COX-2 (lumiracoxib), ma al momento pochi sono gli studi che evidenziano un’efficacia maggiore rispetto ai FANS.
Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, nortriptilina) sono a tutt’oggi considerati farmaci di prima scelta nella profilassi della CTTC.
Ci sono scarse evidenze scientifiche a supportare l’efficacia della fisioterapia; mentre tecniche comportamentali di rilassamento e il Biofeedback Elettromiografico (BFB-EMG) associati ad una terapia farmacologica migliorano in modo significativo la frequenza degli attacchi.

Commento.
Importante per una corretta diagnosi di cefalea di tipo tensivo la compilazione da parte del paziente del diario della cefalea.
Confermare la diagnosi, soprattutto per la forma cronica, con semplici manovre semeiologiche, come la ricerca dei punti trigger a livello dei muscoli pericranici.
Impostare un’adeguata strategia terapeutica che tenga conto anche dell’associazione di terapie di rilassamento e comportamentali quali il BFB-EMG.

Nota
*Cefalee primarie: cefalee non attribuite ad alcuna malattia rappresentando esse stesse una vera e propria malattia; vengono differenziate dalle cefalee secondarie, in cui la cefalea rappresenta un sintomo attribuito ad una precisa patologia.

** La fibromialgia è caratterizzata da dolore cronico diffuso dell’apparato muscoloscheletrico che si presenta inizialmente localizzato nel tratto cervicale o lombare e si diffonde, nel corso di qualche mese o anno, all’intero sistema; associato al sintomo dolore, che è predominante, si presentano quasi sempre evidenti disturbi vegetativi e funzionali, astenia, disturbi del sonno, instabilità dell’umore.

*** la sensitizzazioneè definita come un abbassamento della soglia al dolore, che può essere periferica, quando coinvolge i nocirecettori(terminazioni nervose a livello muscolare, nel nostro caso), o centralequando interessa le strutture spinali o sopraspinali (midollo spinale, tronco encefalo, corteccia cerebrale); essa altera i meccanismi di percezione al dolore per cui anche stimoli dolorosi lievi come una banale pressione muscolare vengono interpretati come dolorosi (iperalgesia), mantenendo una condizione di dolore persistente e quindi una condizione di cronicità

****i Trigger Pointso punti grilletto sono siti muscolari che alla palpazione si manifestano come noduli o bande di contrattura marcatamente più dolorose rispetto alle aree contigue. Sono frequentemente riscontrati nei muscoli del capo e del collo, e rappresentano una fonte di dolore cranio-facciale; sono definiti attivi quando la pressione manuale sul tender-point (punto dolente) produce un particolare tipo di dolore che richiama, almeno parzialmente, il dolore del paziente, come la cefalea nel nostro caso.