È ormai noto da tempo che i pazienti affetti da emicrania con attacchi frequenti, disabilitanti e resistenti alle terapie sintomatiche sono candidati ad essere trattati con terapia di profilassi. Le classi di farmaci di profilassi sono numerose ma non tutti I pazienti che vi fanno ricorso ne traggono un beneficio e spesso, purtroppo, è possibile la comparsa di effetti collaterali.
Da qualche anno, per la profilassi delle cefalee croniche, soprattutto se associate ad iperuso di farmaci sintomatici e resistenti alle comuni terapie preventive, si è aggiunto il trattamento con infiltrazioni pericraniche di tossina botulinica.
La tossina botulinica è da tempo nota, utilizzata nei pazienti affetti da paralisi dei muscoli periferici, ma si è scoperto che è in grado anche di interferire con il dolore cronico, incluso quello cefalico sebbene il meccanismo d’azione non sia del tutto ancora chiarito. Vari studi hanno dimostrato però, in modo definitivo, che un particolare tipo di tossina botulinica, l’Onabotulinum toxin tipo A, è un trattamento efficace per la profilassi della cefalea cronica soprattutto di tipo emicranico (emicrania cronica), sicuro (cioè praticamente privo di effetti collaterali) e ben tollerato.
Di recente, dopo anni di tentativi e di utilizzo di protocolli vari, si e’ tentato di standardizzare anche un protocollo di trattamento. Le dosi di tossina botulinica variano da 150 a 200 UI per seduta; i punti di infiltrazione sono circa 30. Le sedute sono eseguite in genere ogni 3 mesi ma l’intervallo può variare da 3 a 6 mesi. La novità, la maneggevolezza, la scarsa presenza di effetti collaterali, la comodità di un trattamento ogni 3 mesi al posto di assunzioni quotidiane per via orale di farmaci di profilassi fanno sì che vi sia una sempre maggiore richiesta di tale trattamento da parte dei pazienti affetti da cefalea cronica.
Per contro gli operatori devono compiere una selezione accurata dei casi privilegiando i casi clinici più gravi, resistenti a tutte le altre terapie di profilassi, anche per un risvolto economico che non si può considerare in tempi di crisi e cioè l’elevato costo della tossina.
Abbiamo parlato finora di un trattamento sicuro, maneggevole, costoso ma si deve aggiungere che è un trattamento purtroppo efficace solo su una parte di pazienti. Se dopo un primo trattamento, la cefalea non migliora, come ci si deve comportare? È giustificato proseguire nella terapia, considerati gli alti costi?
Si è notato che i pazienti che non rispondono al primo trattamento possono poi rispondere (ma non tutti) al secondo o addirittura al terzo ciclo di terapia.
A questo proposito vorrei segnalare un recentissimo articolo di Silberstein, Dodick et all nel quale si è presa in esame la risposta, in termini di efficacia, del trattamento con Onabotulinum toxin A su un numero elevato di pazienti. Di essi il 49,3% già dopo il primo ciclo notava un beneficio in termini di attacchi di cefalea meno frequenti e meno intensi. Questo dato potrebbe far pensare di proseguire il trattamento soltanto a chi risponde in modo efficace. Si è riscontrato però che, nel gruppo di quelli con situazione invariata alla seconda seduta, vi era una proporzione significativa di “responders” dopo il secondo (11,3%) e terzo trattamento (10,3%).
Il riscontro che una significativa quota di pazienti risponde soltanto dopo più trattamenti di tossina conforta gli operatori nel proseguire le sedute, almeno fino a 3 sedute; i dati di studi come questo giustificano inoltre il prolungamento della terapia, nonostante i costi elevati.
Sono indubbiamente necessari ulteriori studi di tal genere per meglio standardizzare la durata del trattamento.
Bibliografia
- Blumenfeld A, Silberstein S, Dodick D, Aurora S, Turkel C, Binder W
Method of injection of Onabotulinum toxin A for chronic migraine: a safe, well-tolerated and effective treatment paradigm based on the PREEMPT clinical program.
2010 Oct;50(9):1406-18 - Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Diener HC, DeGryse RE, Lipton RB, Turkel CC
Percent of patients with chronic migraine who responded per onabotulinumtoxinA treatment cycle: PREEMPT.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Dec 12. pii: jnnp-2013-307149