Quando la cefalea compare di notte

Una delle maggiori preoccupazioni per chi soffre di mal di testa è quando insorge durante il sonno e si viene svegliati dalla stessa.
La relazione tra cefalea e sonno è nota da tempo e si ritiene che siano tra loro interdipendenti dal momento che diverse forme di cefalee primarie quali l’emicrania, la cefalea di tipo tensivo, possono essere scatenate da un disturbo del sonno dovuto a depressione, ansia, sindrome delle apnee notturne, patologia cervicale, ma anche al cronicizzarsi in alcuni soggetti della propria emicrania o della cefalea di tipo tensivo episodica.
Vi sono rare forme che esordiscono solo durante il sonno come la cefalea ipnica ed altre forme in cui gli attacchi si esacerbano nel sonno come nella cefalea a grappolo o nell’hemicrania parossistica.
Tale problematica è stata affrontata da studiosi inglesi in una revisione, che anche se non recente è ancora valida per i contenuti affrontati (Curr Opin Neurol2004, 17:295-299), di cui riportiamo i dati principali.

Il sonnonell’adulto è costituito da 5-6 cicli della durata di 60-90 minuti caratterizzati da una fase più lunga di sonno chiamata Non-REM (Non-Rapid Eye Movement), seguita da una fase più breve di sonno REM (Rapid Eye Movement)*.
La fase NREM è divisa in 4 stadi: I stadio o fase dell’“addormentamento”; II stadio definito “sonno leggero”; il III stadio costituito dal “sonno profondo” e il IV stadio dal “sonno profondo effettivo”. (figura 1).
La fase NREM prevale durante la notte, mentre la fase REM prevale nelle prime ore del mattino.

È stato dimostrato che durante la fase REM vengono attivate alcune strutture cerebrali che sono responsabili dello scatenamento degli attacchi di cefalea.
In tabella vengono riportate le principali forme di cefalee notturnee alcune delle loro caratteristiche principali: la loro rarità, una diversa prevalenza nei due sessi, la breve durata, la frequenza dei loro attacchi nell’arco della giornata.

La cefalea a grappoloè caratterizzata da attacchi di dolore lancinante unilaterale (da un solo lato del volto) dietro e intorno all’occhio accompagnato nello stesso lato da sintomi autonomici quali la lacrimazione, iniezione congiuntivale, rinorrea, ostruzione nasale, edema palpebrale, sudorazione facciale.
Gli attacchi insorgono con la regolarità di un “orologio”, a precisi orari del giorno e della notte, in particolare durante il sonno, circa 90’ dopo che il soggetto ha iniziato a dormire, coincidenti con l’inizio della fase REM.
Gli attacchi hanno una periodicità annuale, della durata di 8-9 settimane, con frequenza aumentata durante i solstizi estate-inverno e ridotta durante gli equinozi, in relazione alla durata delle ore di luce.
Durante gli attacchi è stata osservata un’attivazione della sostanza grigia dell’ipotalamo, riconosciuto come regolatore del ritmo circadiano attraverso l’attivazione del nucleo soprachiasmatico (NSC), attivato a sua volta dai livelli di luce nell’ambiente; le informazioni luminose dal NSC attraverso la stimolazione della ghiandola pineale conducono ad una secrezione di melatonina, che è bassa durante le ore di luce, ma aumenta durante le ore buie (disegno).

Il NSC ha inoltre connessioni afferenti ed efferenti con il grigio periacqueduttale e i nuclei aminergici, che sono importanti strutture per la modulazione del dolore.
Nella cefalea a grappolo è stata dimostrata una diminuita secrezione di melatonina.
Questo spiega l’efficacia di un trattamento con il Litio, il quale aumentando l’assorbimento del triptofano e la conseguente sintesi di serotonina (entrambi precursori della melatonina), eserciterebbe un’azione sul ritmo circadiano, aumentando i livelli notturni di melatonina.
Per questi motivi la cefalea a grappolo è considerata un disturbo cronobiologicodel sonno, così come è stato ipotizzato per la cefalea ipnica, conosciuta anche come “ alarm-clock headache”, dal momento che gli attacchi si manifestano durante le stesse ore della notte e probabilmente con gli stessi meccanismi fisiopatogenetici.
Descritta per la prima volta da Raskin nel 1988 in sei casi che manifestavano una “curiosa cefalea correlata al sonno” è una rara sindrome della quale ad oggi sono stati descritti in letteratura poco più 120 casi.
Insorge dopo i 50 anni, soprattutto tra i 65 e gli 85 anni di età, facendola considerare una forma di cefalea dell’anziano.
Il dolore è solitamente di grado lieve-moderato (in circa i due terzi dei casi), sordo, bilaterale, con assenza di segni autonomici, caratteristiche che la distinguono dalla cefalea a grappolo; esordisce a distanza di qualche ora dall’addormentamento con attacchi dolorosi che si manifestano con frequenza quotidiana o a giorni alterni, da 1 a 6 per notte, con un intervallo tra un attacco e l’altro da 1 a 3 ore, spesso a orari fissi (tra l’una e le tre del mattino); possono presentarsi per alcuni anni per poi regredire spontaneamente, rendendo la prognosi benigna.
L’insorgenza esclusivamente durante il sonno, sia notturno che durante le ore pomeridiane, correlata alla fase REM, l’ipotesi del coinvolgimento del NSC, la carenza di melatonina in relazione alla ridotta funzione dell’asse ipotalamo-pineale, fanno ritenere che anch’essa sia un disturbo cronobiologico del sonno con similitudini alla cefalea a grappolo.
Diversi studi hanno dimostrato anche per questa forma di cefalea una buona risposta alla terapia con litio, ma da utilizzare con cautela nei soggetti anziani in cui prevale; anche l’assunzione di una tazzina di caffè può risultare efficace in alcuni casi.

L’ hemicrania parossistica, anch’essa molto rara, ha caratteristiche simili alla cefalea a grappolo ma con attacchi di durata più breve e più frequenti: dolore unilaterale, di forte intensità, accompagnato da sintomi autonomici.
Viene per queste caratteristiche annoverata nel gruppo delle cefalee autonomiche trigeminali chiamate anche TACs (Trigeminal Autonomic Cephalagias). Anche in questa forma gli attacchi sono associati alla fase REM quando si manifestano nelle ore notturne.
Regredisce completamente con l’assunzione dell’indometacina.

* Durante la notte diminuiscono le fasi di sonno profondo e aumentano di durata e intensità le fasi REM che durano 15 minuti e si verificano 4-5 volte durante la notte; durante questa fase gli occhi si muovono con movimenti ritmici e rapidi ed è caratterizzata da un’elevata attività cerebrale contrapponendosi alla fase Non-REM in cui avviene un generale rilassamento muscolare.
In questa fase avvengono i sogni ed è quella in cui il flusso sanguigno aumenta nel cervello.

Nota dell’autore.
Un sonno disturbato in fase REM può essere causa di stress e scarso rendimento nelle funzioni intellettive (incapacità a concentrarsi, difficoltà di attenzione, disturbi della memoria) ma anche di diminuzione delle difese immunitarie.
Il sonno è dunque fondamentale per una buona qualità di vita, in particolare in chi soffre di emicrania.
Alcuni consigli per un sonno migliore: non mangiare la carne per cena in quanto contiene la tirosina che può agire da stimolante e sostituirla con pasta e riso che sono ricchi di serotonina, sostanza che induce il sonno; bere un bicchiere di latte caldo prima di coricarsi (antico rimedio); andare a letto per dormire quando si ha sonno; limitare nelle ore che precedono il dormire le attività intellettuali (per esempio studiare o lavorare al computer) o attività fisiche impegnative; evitare sostanze stimolanti; imparare un metodo di rilassamento per diminuire la tensione muscolare; una volta svegli di notte, meglio alzarsi a preparare una buona tisana o leggere.